Afspraak bij Mondzorg Culemborg

Geslacht:*

De heerMevrouw

Naam:*

Geboortedatum (dd/mm/jjjj):*

Telefoonnummer:*

E-mail:*

Heeft u opmerkingen die belangrijk zijn voor uw afspraak?:

Afspraakformulier voor:*

Bent u al bij onze praktijk ingeschreven?:*

JaNeeWeet ik niet

Wilt u de nieuwsbrief per e-mail ontvangen?:

Ja, ik ontvang de periodieke nieuwsbrief graag!

Bel mij voor een afspraak

Schrijf u in voor een afspraak en wij bellen u terug om deze in te plannen. Wij doen ons best om een dag en tijd te vinden die u het beste schikt.

Let op: Dit formulier dient niet voor spoedgevallen en/of pijnklachten.

Heeft u een pijnklacht? Belt u dan naar 0345 - 522500. Wij doen ons best om u zo snel mogelijk te helpen.
Voor spoedgevallen buiten de openingstijden kunt u bellen naar 0900 – 8602.

Afzeggen of wijzigen

Zodra wij met u een afspraak hebben gemaakt, wordt er tijd gereserveerd in de agenda van uw behandelaar. Kunt u de afspraak niet nakomen dan dient u deze minimaal 24 uur van te voren af te bellen tijdens openingstijden:
0345 - 522500.

Herinnering?

Om te voorkomen dat u uw afspraak vergeet, kunnen wij u van tevoren een e-mail met een afspraakherinnering mailen. Vergeet daarom bij uw aanvraag niet uw emailadres in te vullen.